실손보험 청구하려다 거절? 도수치료 보장 조건 완벽 정리

“도수치료, 실손보험으로 다 나올 줄 알았죠?” 비급여 기준부터 확인하세요

정형외과나 통증의학과에 가면 가장 많이 권유받는 치료 중 하나가 도수치료입니다.

도수치료는 척추·관절을 물리적으로 교정하거나 근육을 이완시키는 비수술적 치료로,

근골격계 통증이나 자세 불균형을 겪는 사람들에게 많이 사용됩니다.

하지만 병원에서 “실손보험으로 처리되니 부담 없이 받으세요”라고 해서 수십만 원의 도수치료를 받은 후,

실제로 보험금이 전액 나오지 않아 분쟁이 발생하는 사례가 꾸준히 늘고 있습니다.

이번 글에서는 도수치료의 보험 적용 조건, 비급여 항목 기준, 실손보험 청구 실패 사례,

그리고 환자가 반드시 알고 있어야 할 점을 정리해드립니다.

 

 

 

목차

• 1. 도수치료란 무엇이고 왜 비싸게 느껴질까?
• 2. 실손보험이 모든 도수치료를 보장하지 않는 이유
• 3. 실제 보험금 미지급 사례와 그 원인
• 4. 보험 청구 전 반드시 확인해야 할 사항

 

 

 

 

 

1.  도수치료란 무엇이고 왜 비싸게 느껴질까?

 

도수치료는 의사의 처방 하에, 물리치료사가 손을 이용해 근육·관절을 직접 치료하는 방식입니다.

주로 허리디스크, 경추 질환, 척추측만, 골반불균형, 자세교정 등에 사용됩니다.

다른 물리치료와 달리 1:1 수기 치료가 이루어지기 때문에 치료 시간당 평균 5만~15만 원의 비용이 발생하며,

병원마다 차이가 크고 환자 상태에 따라 총 치료 횟수도 달라집니다.

문제는 도수치료 대부분이 ‘비급여 항목’에 속해 건강보험은 물론, 실손보험에서도 제한적으로만 보장된다는 점입니다.

 

 

 

 

 

2.  실손보험이 모든 도수치료를 보장하지 않는 이유

 

2021년 7월부터 도입된 실손의료보험 ‘4세대 상품’부터는 비급여 항목에 대한 보장 기준이 엄격하게 제한되었습니다.

특히 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등은 남용 위험이 크다고 판단되어 별도 기준이 적용됩니다.

도수치료 실손보험 보장 조건

• 의사의 의학적 필요에 따른 처방이 있어야 함
• 진료기록부에 구체적인 치료 목적, 병명, 증상 기재 필요
• 일정 횟수 이상은 보험사 사전심사 또는 감액 적용
• 환자 본인부담금 30% 이상 발생 가능

즉, 같은 도수치료라도 ‘의료적 필요성’을 입증하지 못하면 보험금이 제한될 수 있으며,

보험사마다 청구 심사 기준이 다르기 때문에 전액 보장되는 경우는 드뭅니다.

 

 

 

 

3.  실제 보험금 미지급 사례와 그 원인

 

도수치료를 받고 실손보험으로 청구했지만 아예 지급되지 않거나 일부만 나와서 분쟁이 발생한 사례는 흔히 볼 수 있습니다.

실제 사례

• 병원에서 “실손 가능”하다고 안내받고 10회 치료 → 6회까지만 인정, 이후 감액
• 도수치료 받았으나 진단서에 병명이 빠져 있어 ‘의료적 필요성 없음’으로 처리
• 4세대 실손 가입자 → 연간 한도 초과 및 자기부담금 증가로 수령액 급감

이처럼 보험금이 일부만 지급되거나 거절되는 이유는

환자의 상태나 치료 이력과 무관하게 보험 약관 기준과 병원의 문서 작성 수준에 따라 좌우되기 때문입니다.

 

 

 

 

 

4.  보험 청구 전 반드시 확인해야 할 사항

 

도수치료를 받을 예정이라면, 실손보험 청구 전에 아래 항목을 반드시 점검해야 합니다.

환자가 준비해야 할 사항

• 의사의 처방전 및 진단서에 병명·치료 목적 명시 여부 확인
• 병원 선택 시 실손청구 경험 많은 병원인지 사전 문의
• 본인 보험이 3세대/4세대 실손인지 확인 (가입 시기 기준)
• 도수치료 회당 금액 및 횟수 제한 여부 확인
• 청구 전 보험사 고객센터 문의로 사전 가이드 받기

특히 도수치료가 아닌, 단순 마사지나 체형교정 수준의 서비스는 실손보험 보장 대상이 아니므로

환자 스스로도 치료 목적과 병원의 진료 방향을 명확히 이해할 필요가 있습니다.

 

 

 

 

마무리하며

도수치료는 효과가 분명한 치료법이지만, 모든 도수치료가 실손보험으로 다 보장되는 것은 아닙니다.

‘실손으로 처리돼요’라는 병원의 말만 믿고 치료를 받았다가

수십만 원의 비용을 고스란히 환자 본인이 부담하게 되는 경우가 많습니다.

정확한 보험 청구를 위해서는 사전 확인 → 문서 확보 → 보험사 확인의 과정을 반드시 거쳐야 합니다.

도수치료 자체가 문제가 아니라, 보험 청구 구조를 이해하지 못한 채 치료를 시작하는 것이 가장 큰 리스크입니다.